诊断双相情感障碍，最难的方面是什么？| 北京精神科赵振海

许多人最初因为情绪持续低落、失去活力而就医，很自然地会被诊断为抑郁症并开始服用抗抑郁药物。然而，部分人的病情却可能因此变得更加复杂：他们可能变得异常烦躁、冲动，甚至行为失控。直到很久之后才可能意识到，这并非单纯的抑郁症，而是情绪在抑郁与亢奋两极之间摆动的双相情感障碍。

双相情感障碍从首次出现症状到获得准确诊断，患者平均需要等待5至10年。这种漫长的延迟并非偶然，它源于这种疾病在表现上的高度复杂性以及识别过程中面临的多重挑战!

01、首要难点：当“双相抑郁”伪装成“单相抑郁”

绝大多数双相情感障碍患者都以抑郁发作首次起病，其表现与普通的单相抑郁症极为相似，都包含情绪低落、兴趣减退和精力耗竭等核心症状。研究表明，高达60% 的双相障碍患者最初被误诊为单相抑郁。

尽管相似，双相抑郁仍可能存在一些“蛛丝马迹”，例如：抑郁期反而食欲旺盛、睡眠过多;抑郁发作起病和结束都比较突然;有明确的双相障碍家族史;或者，患者在服用抗抑郁药后，情绪不仅没好转，反而变得焦躁、兴奋甚至引发轻躁狂发作(称为“转躁”)。然而，这些特征并非人人具备，使得早期鉴别异常困难。

02、核心挑战：识别被忽略的“轻躁狂”

诊断双相障碍，尤其是双相Ⅱ型障碍的关键，在于发现轻躁狂发作。但识别轻躁狂恰恰是最大的临床难点之一。

对于患者而言，轻躁狂状态常常感觉良好——精力充沛、自信满满、思维敏捷。他们通常不认为这是一种“病态”，反而觉得是自己“状态最佳”的时期，因此不会主动向医生报告。在后续抑郁时，他们也很难清晰回忆起那段“高涨”的体验。

对于医生来说，识别轻躁狂高度依赖对患者既往史的深度挖掘和家属提供的客观补充信息(如“他那段时间花钱毫无节制，睡眠很少却精力无限”)。此外，诊断标准本身也存在模糊地带，比如要求症状持续至少4天，但有些患者的发作可能更短暂;如何界定功能“显著”变化，也依赖主观判断。

03、现实阻碍：临床实践中的局限性

在繁忙的临床门诊中，医生可能没有足够的时间对患者进行深入、细致的纵向病史采集。详细了解患者的情绪波动模式、轻躁狂的既往史、家族史等需要时间，而短暂的问诊更容易聚焦于当前的抑郁症状，从而忽略潜在的双相可能。

除此之外，不同医生对诊断标准的理解和把握可能存在差异：

对“软双相”症状的界定：对于症状不典型、未完全符合诊断标准(如轻躁狂持续时间不足4天)的情况，不同医生可能有不同的解读和处理方式。

过度诊断与诊断不足并存：既有将激越、冲动误判为轻躁狂的过度诊断风险;也存在未能识别出真正轻躁狂的诊断不足。有国外研究显示，超过一半先前被诊断为双相的患者在经过严格评估后并不符合诊断标准。

“重精”管理的影响：在中国，双相障碍属于“重性精神疾病”，需上报并纳入社区管理。这可能导致医生在诊断时更加谨慎，甚至倾向于使用“心境障碍”等更宽泛的诊断以避免给患者带来标签和压力。

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